46 millions d’habitants des Etats-Unis ne disposent, aujourd’hui, de strictement aucune assurance maladie. La réforme de l’assurance maladie annoncée dans le programme de Barak Obama devait permettre d’en finir avec cette dramatique anomalie dans le pays le plus riche du monde.

C’était sans compter avec le lobby des assurances privées qui a réussi à faire reculer Obama et à lui faire abandonner son projet d’accroître largement la part des financements publics de l’assurance santé. Il lui a fallu, pour l’essentiel de sa réforme, s’en remettre aux assurances privées et à quelques mesures régulatrices. Résultats, selon deux chercheurs de l’OFCE, Christine Rifflart et Vincent Touzé[1] : cette réforme laisserait toujours, en 2019, « 23 millions de résidents américains sans assurance ».

Et ce n’est pas fini, le lobby des assureurs privés qui a largement contribué au financement des « Tea parties » et de la victoire des Républicains à la chambre des Représentants compte bien maintenant sur ces nouveaux élus pour détricoter, un à un, tous les fils de la fragile réforme d’Obama.

La leçon de cette courte histoire est évidente : quand la santé d’un pays est entre les pattes des assurances privées, il est extrêmement difficile de leur faire lâcher prise quelque en soit l’intérêt pour la santé publique. C’est pourtant le moment que choisissent Sarkozy et son gouvernement pour tenter de livrer aux assureurs privés des pans entiers de notre Sécurité sociale.

Le recul des retraites par répartition ferait le bonheur des assureurs privés

Dans leur offensive contre nos retraites, en 2010, le gouvernement Sarkozy et le Medef ont un triple objectif : ne pas augmenter le déficit public et garder à la France la note « AAA » que lui attribuent les agences de notations, ne pas augmenter les cotisations sociales patronales, accroître la place, laissée par un nouveau recul de la retraite par répartition, aux assurances privées et à leurs fonds de pension.

Les fonds de pension sont pourtant une catastrophe pour les retraites, qu’ils soient individuels ou qualifié de plan de retraite d’entreprise (PERCO). Les somme qu’ils recueillent sont jouées en bourse et instaurent une « retraite-casino » qui, au cours des 20 dernières années, a réduit à la portion congrue les pensions de million de salariés japonais, britanniques ou des Etats-Unis. Au gré de l’éclatement de la bulle immobilière de Tokyo, des faillites de gigantesques entreprises telles que Maxwell, Enron, Worldcom ou Tyco, de l’éclatement de la bulle spéculative sur les nouvelles technologies de l’information et, surtout, du désastre de la dernière crise financière.

Mais le gouvernement comme le MEDEF se soucient comme d’une guigne du sort des retraités. Ce qui compte pour eux, ce sont les profits que les banques et les assurances privées réaliseront grâce au placement de leurs fonds de pension ou autre « épargne-retraite ». Ils ne peuvent plus supporter qu’un champ annuel de plusieurs centaines de milliards d’euros soit laissé à la solidarité, au salaire indirect. Il leur faut, à tout prix, se faire une large place dans le financement des retraites. Les groupes privés, comme le fameux groupe Malakoff-Médéric qui a pour délégué général Guillaume Sarkozy (le frère aîné de Nicolas), jouent maintenant des coudes pour s’emparer du magot et profiter du recul (momentané) des retraites par répartition.

Le MEDEF ne veut d’ailleurs pas en rester là. Ce sont maintenant les retraites complémentaires, l’ARRCO et l’ARGIC, qu’il veut faire reculer, à leur tour, pour laisser une place toujours plus importante aux fonds de pension. Sachant très bien la réalité du rapport de force après l’énorme mobilisation de l’automne 2010, le Medef a choisit de reculer temporairement en « sécurisant » les retraites complémentaires jusqu’à fin juin 2001. Mais au-delà de ce délai le patronat reprendra l’offensive car il n’a jamais accepté de financer la retraite complémentaire entre 60 et 65 ans. En 2000, seule la mobilisation de 2 millions de salariés du privé avait obligé le MEDEF a céder alors qu’il avait déclaré mettre fin à ce financement. Il a renouvelé sa menace en 2009 et compte bien profiter de toute fragilisation du mouvement social, de toute division syndicale, de tout silence de la gauche et particulièrement du PS pour imposer ses objectifs.

Le financement de la dépendance et le début de la fin du monopole de la Sécu

Le 16 novembre dernier, Nicolas Sarkozy annonçait que le chantier du financement de la dépendance serait bouclé à l’automne 2011.  L’intervention de Sarkozy avait bien commencé. Il s’agissait, affirmait-il, de créer une nouvelle branche de la Sécurité sociale, un « 5^ème risque » qui viendrait s’ajouter a la retraite, la famille, la santé et aux accidents du travail. « Une première fois depuis la Libération » soulignait le président.

Elle continuait plutôt mal car Sarkozy refusait d’emblée toute augmentation des cotisations sociales, toute augmentation de ce qu’il appelle les « prélèvements obligatoires ». Un concept forgé de toutes pièces par les néolibéraux et qui n’a de sens que pour ces derniers et les intérêts qu’ils défendent. Qui, à par eux, en effet, souhaiterait que sa retraite ou ses dépenses de santé soient financés par des prélèvements facultatifs et donc aléatoires ?

L’augmentation de la CSG et des cotisations sociales patronales étant exclue, il ne resterait plus  que trois solutions. Faire payer les familles. Permettre à la Sécurité de récupérer les sommes avancées sur les successions des personnes dépendantes. Avoir recours aux assurances privées.

Mais toutes les familles ne pourront pas payer. Beaucoup de successions ne rapporteront rien et de nombreuses personnes ne pourront s’acquitter des primes d’assurance. Il faudra donc faire appel à un financement public pour les plus démunis. Plusieurs députés UMP ont déjà proposé une nouvelle « journée de solidarité », un nouveau lundi de Pentecôte travaillé mais non payé, ce qui reviendrait à faire financer la part publique du financement de la dépendance par les seuls salariés.

L’intervention de Sarkozy se terminait très mal car il ne résistait pas au désir de marquer sa préférence pour le recours aux assurances privées. La dépendance des personnes âgées, affirmait-il,  est « le plus souvent un risque assurable qui peut être couvert en partie par des produits financiers innovants ». « Innovants » signifie, dans le langage codé des néolibéraux,  qu’une incitation fiscale viendrait encourager la souscription d’une assurance privée. Visiblement, le déficit budgétaire et la dette publique ne pèsent plus très lourd  aux yeux de la droite quand il s’agit d’accroître les profits de la banque-assurance.

Cette piste a été largement reprise par le rapport que la députée UMP Valérie Rosso-Debord vient de présenter au Parlement et qui propose de rendre obligatoire, dès l’âge de 50 ans, la souscription d’une assurance perte d’autonomie auprès de sociétés d’assurances ou de mutuelles.

C’est aux deux bouts de la chaîne, d’ailleurs, que les capitaux privés veulent recueillir le pactole de ce qu’elles appellent, avec cette belle absence de cynisme qui est leur trait distinctif, « l’or gris ». Depuis un certain temps déjà,  en effet, le secteur privé met la main sur une part croissante de l’accueil en maison de retraites. Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), entre 2003 et 2007 les places dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes « ont été créées à 61 % par des établissements privés ». Le refus de créer suffisamment de places dans le secteur public pour répondre aux besoins sociaux fait le jeu des intérêts privés alors que les sommes restant à la charge des personnes accueillies s’élèvent, en moyenne, à 1 430 euros par mois dans le secteur public et à 2 007 euros dans le secteur privé. Partout, sous l’impact de la concurrence, les ratios d’encadrement minimal en personnel sont battus en brèche. Le bien-être des personnes âgées dépendantes n’est plus qu’un objectif secondaire, la rémunération des actionnaires devient la priorité et impose rapidement sa loi au secteur privé comme au secteur public.

La proposition de Nicolas Sarkozy est donc particulièrement inquiétante. D’autant plus inquiétante que risque de s’ouvrir la possibilité pour les assurances privées (sociétés d’assurances et mutuelles) de financer la dépendance dès le premier euro.

Une telle solution  signifierait le début de la fin du monopole de la Sécurité sociale, sous prétexte d’instaurer une cinquième branche ! Elle constituerait un danger immédiat non seulement pour le financement de la dépendance mais aussi pour celui de l’Assurance maladie. Cela fait des années, en effet, que les assurances privées refusent d’être des « payeurs aveugles » et exigent de pouvoir financer les dépenses de santé dès le premier euro afin d’avoir les moyens de structurer leurs propres réseaux de soins, avec leurs médecins, leurs kinés, leurs cliniques, leurs centres d’imagerie médicale, leurs propres critères de remboursement et de prise en charge…

Un aperçu, même rapide, de l’évolution du système des Health Maintenance Organizations (HMO), des réseaux de soins mis en place aux Etats-Unis par les compagnies d’assurance devrait pourtant nous vacciner à tout jamais contre une telle catastrophe.

L’assurance-maladie solidaire rognée par les deux bouts

En mai 2004, le ministre de la santé de Jacques Chirac, Philippe Douste-Blazy faisait un one-man show télévisé, un véritable spectacle de prestidigitation qui escamotait la réalité de la réforme de l’assurance-maladie votée par le Parlement : la fin des pouvoirs des Conseil d’Administration où siégeaient des représentants des syndicats et la remise de la réalité du pouvoir aux mains d’un directeur de l’UNCAM, nommé directement par le conseil des Ministres. A l’écouter, la réforme se limitait à un euro de plus par feuille de soins…

Quelques années ont passé et la machine infernale mise en place par Douste-Blazy et la droite  a commencé à produire ses effets aussi bien du côté du financement de l’assurance-maladie que de l’organisation du système de soins. Ce sont des pans entiers de ces deux éléments indissociables de l’assurance-maladie dont le gouvernement Sarkozy veut accélérer la livraison aux cliniques privées, aux assurances privées (sociétés d’assurance ou mutuelles dont les pratiques sont de plus en plus similaires).

L’offre de soin

Fin 2003, le gouvernement Raffarin mettait fin à la carte sanitaire nationale, rayant ainsi toute possibilité d’un droit égal à la santé sur l’ensemble du territoire national.

Au même moment, ce gouvernement instaurait la « Tarification à l’activité »  (T2A) qui mettait progressivement en concurrence l’hôpital public et les cliniques privées en avantageant outrageusement ces dernières.

Les Agences Régionales de l’Hospitalisation s’appuyaient largement sur les effets de cette loi pour restructurer le secteur hospitalier au profit des cliniques privées.

La création des Agences Régionales de la Santé (ARS) en 2010 ajoutait aux pouvoirs des anciennes ARH, les pouvoirs des Directions régionales des Affaires sanitaires et sociales (DRASS), les pouvoirs des Unions régionales des caisses d’Assurance maladie et ceux de la branche santé des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).

Les directeurs généraux des ARS (souvent issus du secteur privé) ont donc maintenant les pouvoirs les plus étendus pour supprimer les services hospitaliers ou les hôpitaux de proximité qu’ils estiment non rentables et restructurer le secteur hospitalier au profit des cliniques privées dans lesquels s’investissent maintenant massivement les capitaux privés.

L’autorisation de mise sur le marché d’un nouveau médicament est du ressort de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) dont le scandale du Médiator a mis en évidence le manque de neutralité. L’Union fédérale des consommateurs Que choisir a calculé, en effet, que 71 % des personnes qui siègent à l’Afssaps travaillent également pour un laboratoire. Le rédacteur en chef de la revue « Prescrire », le médecin généraliste Bruno Toussaint, estime que « la plupart des médicaments qui arrivent sur le marché n’apportent aucun progrès thérapeutique, critère qui n’est pas exigé pour une autorisation sur le marché (AMM ».  Ce système qui laisse croire à une efficacité supérieure du nouveau médicament souvent plus coûteux vient plomber les comptes de l’Assurance-maladie.

Le tarif de la consultation des généralistes vient de passer à 23 euros. Mais s’en tenir à cet aspect le plus voyant serait occulter la multiplication des dépassements d’honoraires dont le remboursement intégral sera le fait d’assurances complémentaires privées onéreuses rendant illusoire l’égalité d’accès aux soins. Jean-Pierre Davant, président de la Mutualité française déclarer, à ce propos « Les dépassements d’honoraires demandés, y compris dans le secteur public, sont considérables. Je considère par exemple que demander un dépassement pour être opéré plus rapidement d’une tumeur cancéreuse est indécent. Je ne peux l’admettre »[2].

Les médecins libéraux resteront libres de s’installer là où ils le souhaitent, tant pis s’il y a deux fois plus de médecins spécialistes en PACA qu’en Picardie. Il ne faut faire nulle peine, même légère, aux médecins qui sont la clientèle électorale de base de l’UMP.

Quant aux « autres biens médicaux »  qui vont du biberon aux technologies de l’IRM, leurs coûts augmentent chaque année à un rythme très élevé. Mais cela ne semble être le souci, ni du gouvernement Sarkozy, ni du directeur de l’Uncam. Qu’importe ce que cela coûte à l’Assurance maladie puisque ce sont des grands groupes privés qui en profitent !

Le financement

La droite et le Medef ne souhaite pas la fin de l’assurance-maladie. Pour deux raisons. D’abord parce que le risque  que courrerait alors la cohésion sociale se transformerait vite en risque politique. Ensuite parce que l’assurance-maladie est une vache à lait de toute première qualité pour le secteur privé (médicaments, technologies médicales, cliniques, médecins libéraux…). Comme tous les néolibéraux, ils veulent donc assurer un filet de sécurité mais en finir avec le monopole de la Sécurité sociale pour faire de la place aux assurances privées.

En France, l’assurance maladie obligatoire rembourse 75 % des dépenses de santé, les sociétés d’assurance et les mutuelles 15 % et il reste 10 % à la charge directe des patients.

Aux Etats-Unis, 45 % des dépenses de santé sont financées par des organismes publics (Medicare, Medicaid…), 33 % sont financés par les assurances privées et 22 % restent à la charge directe du patient.

C’est une évolution de la prise en charge des dépenses de santé se rapprochant de la situation des Etats-Unis que visent, à terme, la droite et le Medef. Qu’importent les conséquences désastreuses pour la santé.Aux Etats-Unis, en effet, non seulement 46 millions de résidents ne disposent d’aucune couverture santé mais les couvertures santé fournies par les systèmes publics sont largement insuffisantes et c’est en fonction des assurances privées qu’ils ont les moyens de souscrire que la grande majorité des Américains peuvent bien ou mal se soigner (ou ne pas se soigner). C’est la médecine à dix vitesses !

Un récent rapport du « Groupe travail Santé du Medef » daté du 2 novembre 2010 reprenait à son compte les objectifs du rapport Chadelat d’avril 2003. Le patronat a de la suite dans les idées.

L’objectif principal de ce rapport est de faire « bouger le curseur » du financement de l’assurance-maladie. Pour y parvenir, le rapport préconisait l’instauration de trois étages de prise en charge des dépenses de santé.

Le premier étage était celui de l’assurance maladie obligatoire (AMO) qui rembourserait une partie seulement des « soins utiles ».

Le deuxième étage, celui de l’assurance complémentaire de base (ACB) était facultatif afin de ne pas peser sur le niveau des « prélèvements obligatoires ». Il correspondait aux financements réalisés par les assurances complémentaires (sociétés d’assurance et mutuelles). Une aide aux financements des cotisations versées par les ménages étaient accordée sous condition de ressources.

Le troisième étage, celui de l’assurance maladie complémentaire (AMC) accueillait une couverture complémentaire « haut de gamme », entièrement à la charge des ménages.

Il était difficile de mieux théoriser la fin de toute perspective de droits égaux à la santé et la progression systématique vers un système de santé à l’Américaine.

La loi Douste-Blazy de 2004  a permis à la droite et au Medef de faire le premier pas décisif en direction des objectifs fixés par le rapport Chadelat. Depuis, en particulier depuis l’arrivée au pouvoir de Nicolas Sarkozy, le « curseur » n’a cessé de bouger au détriment de l’assurance maladie obligatoire et aux profits des assurances privées.

Pour faire bouger ce curseur, le gouvernement et l’UNCAM n’ont pas ménagé leurs efforts. Les franchises « médicales » ont été multipliées, le forfait hospitalier a augmenté, de très nombreux médicaments ont été déremboursés pour laisser la place aux « nouveaux médicaments » plus onéreux et sans plus d’efficacité des laboratoires pharmaceutiques, les honoraires médicaux  ont augmenté …

Douste-Bazy expliquait doctement en 2004 que sa loi avait pour but de recentrer l’assurance maladie sur les risques « lourds ». Nous n’en sommes plus là aujourd’hui, car c’est directement aux patients souffrants d’affection de longue durée (ALD) que s’en prend maintenant le gouvernement Sarkozy.

Le recul de l’assurance-maladie obligatoire aurait dû entrainer une augmentation des prestations de remboursement des assurances complémentaires privées (sociétés d’assurance et mutuelles) de 27 % entre 2001 et 2008, selon les calculs de l’UFC/Que choisir. Curieusement, comme le souligne cette association, c’est de 44 % que les primes des contrats des complémentaires-santé ont augmenté ! Il faut bien rémunérer les actionnaires des sociétés d’assurances et financer les restructurations et les campagnes de publicité des mutuelles.

Pour accentuer son offensive contre l’Assurance maladie, le gouvernement s’appuie sur l’augmentation du déficit de l’assurance maladie qui atteindrait 11,4 milliards d’euros en 2010. Mais d’où provient ce déficit ? D’abord, de façon structurelle, à la persistance du chômage de masse et au refus d’augmenter les cotisations sociales patronales qui n’ont augmenté que de 1,8 % au cours des 20 dernières années contre 8,3 % pour la CSG ou les cotisations sociales salariales. Ensuite, conjoncturellement, par la crise économique fruit de  la crise financière qui s’est traduite par une montée rapide du chômage, la baisse de la masse salariale et des ressources de l’assurance-maladie.

Mais cela, le gouvernement Sarkozy ne veut pas en entendre parler. Pas plus qu’il ne veut entendre parler du rôle de « stabilisateurs économiques » joués par les prestations sociales qui ont, pourtant, permis d’éviter un écroulement de la demande des entreprises au plus fort de la crise 2008-2009. Pour eux, la crise financière, la responsabilité des banques et des spéculateurs a complètement disparu de  l’horizon. Seul reste le déficit, consciemment construit, pour servir de levier aux attaques contre l’assurance-maladie obligatoire.

Pour une Sécurité sociale solidaire : imposer le partage des richesses

Sarkozy, la droite, le Medef veulent la fin de la Sécurité sociale solidaire, la fin du principe « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ». Ils veulent que chacun soit pris en compte selon ses moyens.

La Sécurité sociale a pourtant été instaurée en 1945, alors que notre pays sortait, ruiné de la seconde guerre mondiale. Avec une France vingt fois plus riche aujourd’hui, à qui peut-on sérieusement faire croire qu’il n’est pas possible de financer une Sécurité sociale solidaire de très haut niveau ?

Le seul obstacle (mais il est de taille), c’est le refus de la droite et du Medef de partager les richesses. Dans 40 ans, le nombre de retraités, de personnes âgées dépendantes aura presque doublé. Mais dans le même temps, selon les chiffres du Conseil d’Orientation des Retraites (COR), la richesse de notre pays, son PIB, aura, lui aussi, doublé (avec une croissance de 1,7 % par an) et la productivité du travail aura fait de même. Cela représente une augmentation de richesse de 2 000 milliards d’euros (constants, une fois l’inflation neutralisée).  Il est donc tout à fait possible de financer une Sécurité sociale solidaire, de garder la retraite à 60 ans, de financer la dépendance et de permettre à l’assurance-maladie de financer à 100 % les dépenses de santé  afin d’en finir avec les franchises et autres tickets modérateurs qui sont autant d’obstacles aux soins.

A deux conditions. La  première, c’est que les dividendes des actionnaires ne captent pas la part des richesses qui devraient revenir, au cours des 40 prochaines années, aux retraités, aux malades, aux personnes âgées dépendantes. La meilleure façon pour y parvenir est d’augmenter les cotisations sociales patronales. Cela ne poserait aucun problème de « compétitivité » des entreprises : il suffirait de compenser l’augmentation des cotisations sociales par la baisse des dividendes pour que les prix n’augmentent pas. Cela n’aurait aucun inconvénient (sauf pour les actionnaires) puisque les dividendes sont versés après que les entreprises aient financé leurs investissements productifs. Cela aurait même un énorme avantage, celui d’empêcher que se gonflent la masse des capitaux flottants improductifs qui vont spéculer contre les dettes publiques.

La deuxième, c’est de restructurer le système de soins autour de l’Hôpital public, en faisant entrer dans le secteur public cliniques et maisons de retraites privées, tout en instaurant un contrôle public étroit de la filière du médicament (des laboratoires aux officines privées en passant par les grossistes et les  autorisations de mise sur le marché) et de celle des « autres biens médicaux », sans oublier la remise en cause progressive du paiement à l’acte, la suppression du secteur II et des dépassements d’honoraire des médecins libéraux.

Jean-Jacques Chavigné

---

Articles suivants :
(2) L’assurance-maladie solidaire rognée par les deux bouts
(3) Le financement de la dépendance et le début de la fin du monopole de la Sécu